Widerspruch bei abgelehntem oder zu niedrigem Pflegegrad

2. Widerspruch Pflegegrad: So funktioniert er!

Bist du mit dem Bescheid der Pflegekasse nicht zufrieden oder hattest ein anderes Ergebnis erwartet, kann sich ein Widerspruch lohnen. Etwa, wenn dein Antrag auf Pflegebedürftigkeit abgelehnt wurde, du oder dein:e Angehörige:r in einen zu niedrigen Pflegegrad eingestuft wurde oder man im Falle einer erneuten Beguachtung über eine Rückstufung von einem höheren in einen niedrigeren Pflegegrad informiert wird. Das würde Fortschritte in der Selbstständigkeit bedeuten, die du vielleicht gar nicht wahrgenommen hast.

Dabei solltest du schnell handeln: Ab Eingang des Bescheids hast du genau einen Monat Zeit, dem Bescheid zu widersprechen. Um hier auf der sicheren Seite zu sein, kannst du dich an dem Datum orientieren, das auf dem Bescheid vermerkt ist. Fehlt auf deinem Bescheid übrigens der Hinweis, dass du die Möglichkeit hast, Widerspruch einzulegen, verlängert sich die Frist auf ein Jahr.

Den ersten Widerspruch musst du nicht begründen – was dir anhand des relativ knappen Zeitfensters in die Karten spielt. Schicke die Mitteilung am besten per Einschreiben mit Rückschein oder per Fax, von dem du einen Sendebericht aufbewahrst, der Pflegekasse zu. Natürlich kannst du sie auch persönlich in einer Niederlassung vorbeibringen – dann solltest du dir den Erhalt aber unbedingt quittieren lassen. Eine E-Mail reicht nicht aus. Im zweiten Schritt muss allerdings eine Begründung folgen, weshalb du dir gut überlegen solltest, ob der Widerspruch tatsächlich begründet ist – andernfalls wird es nämlich kaum möglich sein, mehr Pflegeleistungen herauszuholen.

Gut zu wissen: Nicht jede:r kann Widerspruch gegen einen Pflegegrad einlegen

Den Pflegegrad-Widerspruch muss der:die Versicherte persönlich und schriftlich verfassen. Ist er:sie dazu nicht in der Lage, dürfen sein:e Bevollmächtige:r, gesetzlich bestellte Betreuer:innen oder eine Pflegefachkraft bei ambulanter Pflege den Widerspruch schreiben.

3.2 Rückmeldung der Pflegekasse

Nachdem du Widerspruch gegen die Entscheidung der Pflegekasse eingelegt hast, hat sie maximal drei Monate Zeit, darauf zu reagieren.

Innerhalb dieser drei Monate prüft die Pflegekasse ihren Bescheid auf die von dir entdeckten formalen und Rechenfehler. Diese könnte sie direkt korrigieren und dir direkt in Form eines neuen Bescheids zusenden. Auch könnten sie eine Wiederholungsbegutachtung bestimmen. Dafür muss deine Begründung plausibel und nachvollziehbar sein – es lohnt sich also, bei ihrer Zusammenstellung genau und detailliert vorzugehen.

Passiert innerhalb dieser zulässigen Bearbeitungsfrist nichts, kannst du Klage einreichen.

3.3 Zweitgutachten

Kündigt die Pflegekasse nach der Sichtung deines Widerspruchs eine Wiederholungsbegutachtung an, solltest du dich auch auf diesen zweiten Termin gut vorbereiten. Das bedeutet: Alle Dokumente, die seit dem ersten Hausbesuch hinzugekommen sind, sowie alle, die sie dort schon präsentiert haben, bereitlegen und auch die Gründe für den Widerpsuch vorliegen zu haben. Das bereits angesprochene Pflegetagebuch kann dir bei dem Termin ebenso helfen – führst du also noch keines, beginne umgehend damit. Unterstützen dich oder deine:n Angehörige:n Pflegekräfte, können sie auch gerne beim Zweitgutachten dabei sein.

Bitte beachte, dass die Pflegekasse den Widerspruch ablehnen oder bei ihrer Entscheidung bleiben kann – also bei der Einstufung in den ursprünglichen Pflegegrad oder der Ablehnung des Pflegegrads.