Der MEDICPROOF für Privatversicherte Pflegebedürftige

Deine optimale Vorbereitung auf die Begutachtung der Pflegebedürftigkeit

Lesedauer: 5 Minuten

Autor: Ella Rohrhirsch

Erstellt: 15.1.2023

Während der MD (Medizinische Dienst) die Pflegegutachten für gesetzlich Versicherte übernimmt, ist MEDICPROOF für Privatversicherte zuständig. Sobald du als Pflegebedürftige:r einen Erstantrag auf Pflege gestellt hast, beurteilt ein MEDICPROOF-Mitarbeiter bei einem vereinbarten Hausbesuch, welcher Pflegegrad am besten zu dir passt. Dabei richtet sich MEDICPROOF lediglich an Personen mit privater Pflegeversicherung und orientiert sich wie der MD an dem offiziellen Begutachtungssystem zur Einschätzung des Pflegegrades.

Was ist MEDICPROOF und wo begegnet man ihm in der Pflege?
Was muss man als Pflegebedürftige:r über die Begutachtung durch MEDICPROOF wissen?
Gut zu wissen: Welche Punkte in der Begutachtung führen zu welchem Pflegegrad?
Hausbesuch von MEDICPROOF: So bereitest du dich bestmöglich vor!

1. Was ist MEDICPROOF und wo begegnet man ihm in der Pflege?

Was für gesetzlich Versicherte der Medizinische Dienst ist, stellt MEDICPROOF für Menschen mit privater Krankenversicherung da – dieses Unternehmen übernimmt die Begutachtung bei einer Pflegebedürftigkeit und arbeitet mit den Pflegekassen zusammen. Es ist also für die Hausbesuche bei Pflegebedürftigen, die Beurteilung eines passenden Pflegegrades und die Pflegegutachten für die Pflegekassen zuständig.

Dafür arbeitet die MEDICPROOF GmbH in Köln mit über tausend freiberuflichen Gutachter:innen und 42 privaten Kranken- und Pflegeversicherungsunternehmen, der Krankenkasse für Bundesbahnbeamt:innen und der Postbeamtenkasse zusammen. Bei den Gutachter:innen handelt es sich um unabhängige Ärzt:innen und Pflegefachkräfte, die somit eine entsprechende Qualifikation für die Begutachtung mitbringen.

In der Pflege begegnet man den Mitarbeiter:innen von MEDICPROOF spätestens nach dem Erstantrag auf eine anerkannte Pflegebedürftigkeit – dann statten sie nämlich einen vereinbarten Hausbesuch ab und beurteilen die Selbstständigkeit des:der Pflegebedürftigen. Das bedeutet, dass sie anhand eines aufwendigen Begutachtungsverfahrens der zuständigen Pflegekasse eine Empfehlung für einen passenden Pflegegrad geben.

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2. Was muss man als Pflegebedürftige:r über die Begutachtung durch MEDICPROOF wissen?

Im Grunde genommen ist es bei dem Pflegegutachten egal, ob man privat oder gesetzlich versichert ist – sowohl der Medizinische Dienst als auch MEDICPROOF arbeiten nämlich nach dem gleichen Begutachtungssystem und führen den Hausbesuch mit einem komplexen Punktesystem durch. Nach dem Erstantrag auf Pflegegrad ist die Einschätzung in einen der fünf Pflegegrade durch Gutachter:innen von dem MD oder MEDICPROOF also der nötige Schritt, um die entsprechenden Pflegeleistungen zu erhalten.

Betrachtet werden bei der Begutachtung sechs verschiedene Module, die sich rund um die Selbstständigkeit und den Gesundheitszustand des:der Pflegebedürftigen drehen. Mithilfe dieser Bereiche können die Gutachter:innen entscheiden, welcher Pflegegrad der richtige für den:die Pflegebedürftige ist.

Folgende Module werden nach dem „Neuen Begutachtungsassessments NBA“ betrachtet:

Mobilität
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
Selbstversorgung
Bewältigung von Anforderungen und Belastungen (z.B. mit einer Krankheit)
Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte

Die Gutachter:innen von MEDICPROOF kommen selbstverständlich nicht unangekündigt bei einem zu Hause vorbei. Im Gegenteil: Der Termin wird mit dem:der Pflegebedürftigen und eventuell auch den Angehörigen abgestimmt und sollte für beide Parteien möglichst passend ausgesucht werden. Theoretisch kann der Pflegegrad auch ohne den Hausbesuch von MEDICPROOF eingeschätzt werden, wobei davon eher abzuraten ist. Durch den Termin kann sich der:die Gutachter:in nämlich ein differenziertes Bild von dem Alltag des:der Pflegebedürftigen machen – und den passenden Pflegegrad besser beurteilen.

Während des Termins arbeitet der:die Gutacher:in von MEDICPROOF alle Module ab und entscheidet nicht nur, ob überhaupt eine Pflegebedürftigkeit besteht und welcher Pflegegrad passend erscheint, sondern hilft auch bei der Auswahl von helfenden Pflegeleistungen und Anregung zur Verbesserung des Gesundheitszustandes.

Gut zu wissen: Welche Punkte in der Begutachtung führen zu welchem Pflegegrad?

Je nach Punktestand entscheiden sich die Gutachter:innen für einen der fünf Pflegegrade. Falls du erfahren möchtest, wie selbstständig ein:e Pflegebedürftige:r für die entsprechenden Pflegeleistungen und Unterstützungen sein muss, kannst du dich in den folgend aufgelisteten Artikeln informieren. Darin werden nicht nur die Voraussetzungen für die fünf Pflegegrade beschrieben, sondern auch, inwiefern die Module zu ihnen führen.

3. Hausbesuch von MEDICPROOF: So bereitest du dich bestmöglich vor!

Es mag sich komisch anfühlen, einem:r Fremden einen Einblick in seinen Alltag zu geben – deshalb ist der Hausbesuch des MDs oder von MEDICPROOF nicht immer einfach. Ganz normal ist auch ein unangenehmes Gefühl, über seine Selbstständigkeit sprechen zu müssen. Doch das Pflegegutachten ist für den Anspruch auf die passenden Pflegeleistungen entscheidend – und der Termin deshalb durchaus ernst zu nehmen.

Um die optimale (finanzielle) Unterstützung von den Pflegekassen zu erhalten, lohnt sich eine Vorbereitung auf den Hausbesuch von MEDICPROOF. So müssen Pflegebedürftige den Termin nicht einfach auf sich zukommen lassen und haben das Vorgehen ein Stückchen weit selbst in der Hand – Angehörige können an dieser Stelle natürlich unterstützen.

Hier findest du eine Checkliste für die Begutachtung, die dich optimal auf die Begutachtung vorbereitet.

Diese Vorkehrungen sind vor dem Termin mit MEDICPROOF empfehlenswert:

Unser Pflegegradrechner kann schon einen Eindruck über die Selbstständigkeit – und den entsprechenden Pflegegrad geben. Außerdem zeigt er die Module, die im Hausbesuch betrachtet werden. Das schenkt Sicherheit.
Hilfreich für ein differenziertes Bild des:der Gutachter:in kann ein Pflegetagebuch geben. Die Mitarbeiter:innen von MEDICPROOF kommen schließlich nur für einen kurzen Zeitraum vorbei und können nicht jede Situation erfassen. Dank des Tagebuchs kann man auf die Schwierigkeiten im Alltag hinweisen – und dafür sorgen, dass keine wichtigen Punkte vergessen werden.
Der Termin für den Hausbesuch sollte immer von dem:der Pflegebedürftigen und den pflegenden Angehörigen mitentschieden werden – vor allem in Hinblick auf den Gesundheitszustand. Ein Beispiel: Falls der:die Pflegebedürftige vormittags mit Verwirrtheit kämpft und nachmittags wieder klarer wird, sollte der Termin unbedingt auf die erste Tageshälfte gelegt werden. Nur so sehen die Gutachter:innen mögliche Hindernisse in der Selbstständigkeit.
Bei dem Hausbesuch sollte man möglichst alle Scham beiseitelegen und die Situation so realistisch wie möglich zeigen. Sonst riskiert man womöglich eine Fehleinschätzung zum richtigen Pflegegrad. Man sollte den:die Pflegebedürftige also nicht perfekt auf den Termin vorbereiten und angezogen an einen Tisch setzen, sondern die Gutachter:innen eher durch den Alltag führen – und z.B. dabei zuschauen lassen, wie der:die Pflegebedürftige aufsteht und sich fertigmacht.
Optimal ist es, nicht von Situationen zu berichten, sondern sie zu zeigen – zum Beispiel die Schwierigkeit, aus der Dusche auszusteigen. So bekommen die Mitarbeiter:innen von MEDICPROOF den besten Einblick in die Selbstständigkeit. Vor dem Termin kann man sich also schon einige Situationen notieren, die der:die Gutachter:in sehen sollte.
Hilfsmittel oder Dokumente wie medizinische Berichte, einen Rollator oder ein Schwerbehindertenausweis sollte man schon vor dem Termin heraussuchen – um sie bei dem Hausbesuch schnell vorlegen zu können.

Gut zu wissen: Gutachter:innen von MEDICPROOF geben nur eine Empfehlung zum Pflegegrad! Nicht zufrieden mit dem Pflegegutachten von MEDICPROOF? In diesem Fall kann man einen Widerspruch einlegen und eine neue Beurteilung fordern. MEDICPROOF gibt nämlich lediglich eine Empfehlung zum potenziell passenden Pflegegrad – diese ist aber durchaus anfechtbar.

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