Checkliste für die Begutachtung

1. Was ist eine Pflegebegutachtung?

1.1 Definition der Pflegebegutachtung

Die Pflegebegutachtung ist ein Verfahren, das im Gesundheitswesen eingesetzt wird, um den individuellen Pflegebedarf einer Person zu ermitteln und ihre angemessene Versorgung sicherzustellen. Sie ist ein wichtiger Bestandteil des deutschen Pflegesystems und dient der Feststellung, ob eine pflegebedürftige Person die Voraussetzungen für Leistungen der Pflegeversicherung erfüllt. Pflegende Angehörige spielen eine entscheidende Rolle bei der Organisation und Durchführung der Pflege, und daher ist es wichtig, dass sie über die Definition und den Ablauf der Pflegebegutachtung Bescheid wissen.

Der Termin findet beim Pflegebedürftigen zu Hause statt und dauert normalerweise zwischen 30 und 90 Minuten. Während der Pflegebegutachtung erfolgt eine umfassende Einschätzung der körperlichen, geistigen und psychosozialen Fähigkeiten und Beeinträchtigungen der pflegebedürftigen Person. Dabei werden Aspekte wie die Mobilität, die kognitive Leistungsfähigkeit und die Selbstständigkeit bei alltäglichen Aktivitäten wie der Körperpflege, Ernährung oder der Nutzung von Toilette berücksichtigt. Auch die soziale Integration spielt eine Rolle. Es werden auch vorhandene medizinische Unterlagen und Berichte geprüft, um sich über den Gesundheitszustand zu informieren. Anhand der gesammelten Informationen erstellen die Gutachter dann einen Begutachtungsbericht, der die Pflegebedürftigkeit und den Grad der Beeinträchtigung festhält.

Die Pflegebegutachtung basiert auf dem Pflegebedürftigkeitsbegriff des Pflegeversicherungsgesetzes und den dazugehörigen Begutachtungsrichtlinien. Die ermittelten Informationen werden nach festgelegten Kriterien bewertet und in Pflegegrade eingestuft. Diese Pflegegrade dienen als Maßstab für die Festlegung des individuellen Pflegebedarfs und bestimmen die Höhe der Leistungen aus der Pflegeversicherung.

Das Ziel der Pflegebegutachtung besteht darin, eine objektive und gerechte Einschätzung des individuellen Pflegebedarfs zu gewährleisten und eine bedarfsgerechte Versorgung sicherzustellen. Sie soll sicherstellen, dass pflegebedürftige Menschen die notwendige Unterstützung und Pflege erhalten, um ihre Selbstständigkeit zu erhalten oder wiederzuerlangen.

1.2 Wer führt die Pflegebegutachtung durch?

Die Pflegebegutachtung wird in der Regel von speziell geschulten Gutachtern durchgeführt. Diese Gutachter arbeiten im Auftrag der Pflegekassen und sind in der Regel Mitarbeiter des Medizinischen Dienstes der gesetzlichen Krankenversicherung (MDK) oder des Medicproofs der privaten Krankenversicherung.

Die Gutachter verfügen über medizinisches und pflegerisches Fachwissen, um den individuellen Pflegebedarf einer Person einschätzen zu können. Sie kommen in der Regel direkt zu der pflegebedürftigen Person nach Hause, um sich ein Bild von deren Lebenssituation zu machen. Dabei nehmen sie verschiedene Aspekte in Augenschein, wie beispielsweise den Gesundheitszustand, die Mobilität, die körperlichen und geistigen Fähigkeiten sowie den Unterstützungsbedarf im Alltag.

Es ist wichtig zu beachten, dass die Gutachter neutral und unabhängig sind. Sie haben keine persönlichen Interessen in Bezug auf das Ergebnis der Begutachtung.

3. Vorbereitung auf die Pflegebegutachtung

Die Vorbereitung auf die Pflegebegutachtung ist ein wichtiger Schritt, um sicherzustellen, dass der individuelle Pflegebedarf angemessen erfasst wird. Eine sorgfältige Vorbereitung ermöglicht es, alle relevanten Informationen bereitzustellen und die Pflegesituation vollständig darzulegen.

3.1 Tipps für die Vorbereitung

• Dokumentiert den Pflegebedarf: Führt ein Pflegetagebuch, in dem ihr den Pflegebedarf und die benötigte Unterstützung im Alltag dokumentiert. Notiert genau, welche Bereiche des täglichen Lebens aufgrund der Einschränkungen nicht mehr selbstständig bewältigt werden können, wie zum Beispiel Körperpflege, Mobilität oder Nahrungsaufnahme. Haltet auch fest, wie viel Zeit und Unterstützung für jede Aktivität erforderlich ist. Beschreibt die Einschränkungen und Bedürfnisse so detailliert wie möglich.
• Macht euch Gedanken über den Unterstützungsbedarf: Überlegt vorab, welche Art von Unterstützung benötigt wird und wie oft. Überlegt auch, ob die Unterstützung bei der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität, der Medikamenteneinnahme oder anderen Aktivitäten des täglichen Lebens benötigt wird. Macht euch außerdem Gedanken über eventuelle psychische oder soziale Unterstützungsbedarfe, die im Zusammenhang mit der Pflegesituation auftreten.
• Bittet um ärztliche Unterstützung: Konsultiert den behandelnden Arzt und bittet um eine ärztliche Stellungnahme zum Pflegebedarf. Der Arzt kann medizinischen Befunde und Diagnosen bestätigen und gegebenenfalls weitere Informationen zur Verfügung stellen, die für die Begutachtung relevant sind. Bittet ihn auch um eine Auflistung der verordneten Medikamente und möglicherweise notwendiger Hilfsmittel.
• Holt Hilfe von Pflegeberatern: Pflegeberater in Pflegestützpunkten oder unabhängigen Beratungsstellen können eine wertvolle Unterstützung bieten. Sie können dabei helfen, den Pflegebedarf zu ermitteln, Informationen zur Vorbereitung der Begutachtung geben und bei der Zusammenstellung der benötigten Unterlagen behilflich sein. Nutzt dieses Angebot, um sicherzustellen, optimal auf die Begutachtung vorbereitet zu sein.
• Erstellt eine Liste mit Fragen: Führt eine Liste mit Fragen, die ihr während der Begutachtung stellen möchtet. Überlegt im Vorfeld, welche Aspekte euch wichtig sind und welche Fragen ihr zum Ablauf der Begutachtung oder zu den Leistungen der Pflegeversicherung habt. Das hilft, nichts Wichtiges zu vergessen und sich gut vorbereitet zu fühlen.
• Organisiert die Unterlagen: Erstellt eine Übersicht über alle relevanten Unterlagen, die für die Begutachtung benötigt werden. Das können ärztliche Berichte, Krankenhausentlassungsbriefe, Medikamentenpläne, Verordnungen von Hilfsmitteln, Rechnungen für Pflege- und Betreuungsleistungen oder andere Dokumente sein. Sortiert diese Unterlagen chronologisch, um einen klaren Überblick zu behalten.
• Erstellt eine Liste der bereits vorhandenen Hilfsmittel: Notiert alle Hilfsmittel, die bereits genutzt werden, um den Alltag zu erleichtern. Das können Rollatoren, Gehhilfen, Treppenlifte, Sitzhilfen, Toilettensitzerhöhungen oder andere Hilfsmittel sein. Gebt auch an, wann und wie häufig die Hilfsmittel verwendet werden und welche Auswirkungen sie auf den Pflegebedarf haben.
• Bereitet euch auf mögliche Fragen vor: Überlegt im Voraus, welche Fragen während der Begutachtung gestellt werden könnten und überlegt, wie diese am besten beantwortet werden. Denkt daran, ehrlich und präzise zu antworten.
• Bleibt während der Begutachtung authentisch: Während der Begutachtung ist es wichtig, sich nicht zu verstellen und die tatsächlichen Bedürfnisse und Einschränkungen darzustellen. Versucht nicht, die Situation besser oder schlechter darzustellen, als sie tatsächlich ist. Die Gutachter sind darauf geschult, den Pflegebedarf objektiv einzuschätzen, und eine ehrliche Darstellung der Situation ist dabei von größter Bedeutung.
• Bereitet euch mental vor: Nehmt euch Zeit, euch mental auf die Begutachtung einzustellen. Die Begutachtung kann stressig sein, daher ist es wichtig, sich vorab zu entspannen. Vertraut auf eure Vorbereitung und versucht, ruhig und gelassen zu bleiben.
• Nehmt euch ausreichend Zeit: Plant genügend Zeit ein, um euch auf die Begutachtung vorzubereiten. Beginnt rechtzeitig, um alle notwendigen Schritte durchzuführen, Unterlagen zusammenzutragen und offene Fragen zu klären. Je besser ihr vorbereitet seid, desto entspannter könnt ihr die Begutachtung angehen.

4. Der Begutachtungstermin

Dieser Leitfaden bietet eine strukturierte Übersicht über den Ablauf des Begutachtungstermins sowie mögliche Fragen, die gestellt werden können, um sich optimal darauf vorzubereiten.

4.1 Ablauf des Begutachtungstermins

Der Ablauf gliedert sich in verschiedene Schritte:

1. Begrüßung und Vorstellung: Zu Beginn stellt sich der Gutachter oder die Gutachterin vor und erläutert den genauen Ablauf des Termins.
2. Anamnese: Es folgt ein ausführliches Gespräch über den Gesundheitszustand und den Hilfebedarf des Pflegebedürftigen. Hierbei werden Fragen zu den alltäglichen Aktivitäten, wie Körperpflege, Ernährung, Mobilität, Kommunikation und kognitive Fähigkeiten gestellt.
3. Begutachtung vor Ort: Der Gutachter oder die Gutachterin nimmt sich Zeit, um die Wohnung des Pflegebedürftigen zu besichtigen. Hierbei werden beispielsweise die Wohnverhältnisse, die Hilfsmittel und die räumlichen Gegebenheiten überprüft.
4. Abschlussgespräch: Am Ende des Termins erfolgt ein abschließendes Gespräch, in dem der Gutachter oder die Gutachterin die gewonnenen Eindrücke zusammenfasst und eventuelle Empfehlungen für die Einstufung ausspricht.

4.2 Mögliche Fragen des Gutachters

Um sich bestmöglich auf den Begutachtungstermin vorzubereiten, sollten pflegende Angehörige und Pflegebedürftige sich mit den möglichen Fragen auseinandersetzen, die während des Termins gestellt werden könnten.

Hier sind einige Beispiele:

• Körperpflege: Wie selbstständig sind Sie bei der Körperpflege? Benötigen Sie Unterstützung beim Waschen, Duschen, Anziehen oder beim Toilettengang?
• Ernährung: Können Sie eigenständig essen und trinken? Sind Sie in der Lage, sich selbstständig Mahlzeiten zuzubereiten?
• Mobilität: Wie gut können Sie sich fortbewegen? Benötigen Sie Hilfsmittel wie Rollator, Gehstock oder Rollstuhl?
• Hauswirtschaftliche Versorgung: Sind Sie in der Lage, Ihren Haushalt eigenständig zu führen? Können Sie einkaufen, kochen, putzen und die Wäsche erledigen?
• Medizinische Versorgung: Haben Sie regelmäßig Termine beim Arzt oder Therapeuten? Benötigen Sie Unterstützung bei der Einnahme von Medikamenten?
• Gedächtnis und Orientierung: Können Sie sich gut an Termine und wichtige Ereignisse erinnern? Haben Sie Schwierigkeiten, sich in der Zeit oder am Wohnort zurechtzufinden?
• Soziale Kontakte: Wie ist Ihre soziale Einbindung? Haben Sie regelmäßigen Kontakt zu Familie, Freunden oder Vereinen?

Es ist wichtig, dass sowohl pflegende Angehörige als auch Pflegebedürftige ehrlich auf diese Fragen antworten. Eine realistische Darstellung der Pflegesituation ermöglicht eine angemessene Einstufung des Pflegegrads und damit verbundene Leistungen.

5.2 Welche Möglichkeiten gibt es bei einer negativen Pflegebegutachtung?

Eine negative Begutachtung, bei der der Hilfebedarf geringer eingestuft wird als erwartet, kann frustrierend sein. Dennoch gibt es verschiedene Handlungsoptionen, die pflegende Angehörige und Pflegebedürftige in einer solchen Situation nutzen können.

• Widerspruch einlegen: Wenn ihr der Meinung seid, dass die Begutachtung nicht korrekt durchgeführt wurde oder dass der Hilfebedarf nicht angemessen berücksichtigt wurde, können ihr innerhalb einer Frist von vier Wochen Widerspruch gegen den Bescheid einlegen. Begründet den Widerspruch schriftlich und fügt ggf. zusätzliche ärztliche Gutachten oder andere relevante Unterlagen bei.
• Medizinischen Dienst oder Medicproof kontaktieren: Nehmt Kontakt zum MDK oder Medicproof auf, um mögliche Unklarheiten oder Fehler zu klären. Erklärt die Situation und bittet um eine erneute Überprüfung.
• Unterstützung suchen: Zieht professionelle Beratungsstellen oder Pflegeverbände hinzu, um Unterstützung bei der Einschätzung der Begutachtungsergebnisse und bei der Widerspruchseinlegung zu erhalten. Diese können helfen, den Widerspruch zu formulieren und weitere Schritte zu planen.
• Begutachtung wiederholen: In manchen Fällen kann es sinnvoll sein, einen erneuten Begutachtungstermin zu beantragen. Dies ist beispielsweise möglich, wenn sich der Hilfebedarf seit der letzten Begutachtung deutlich verschlechtert hat. Sprecht mit der Pflegekasse über diese Möglichkeit.

7. Fazit

Die Pflegebegutachtung ist ein wichtiger Schritt im Pflegeprozess, um den individuellen Pflegebedarf und die damit verbundenen Leistungen festzustellen. Eine gute Kommunikation und Koordination, sowohl bei der Terminvereinbarung als auch im weiteren Verlauf, sind entscheidend. Eine sorgfältige Vorbereitung, inklusive der Bereitstellung relevanter Unterlagen und der Beantwortung der gestellten Fragen, unterstützt einen reibungslosen Ablauf des Begutachtungstermins. Nach der Begutachtung ist es wichtig, die Ergebnisse zu überprüfen und gegebenenfalls zu widersprechen, falls eine negative Bewertung vorliegt. Zudem sollten die bewilligten Leistungen beantragt und die Pflegesituation regelmäßig überprüft werden. Durch eine aktive Auseinandersetzung mit dem Prozess und den notwendigen Schritten kann eine angemessene Pflegeversorgung gewährleistet werden.